Cas de comptoir-Les Interactions des medicaments anti-acnéiques

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Cas de comptoir-Les Interactions des médicaments anti-acnéiques

CAS 1

« Deux antibiotiques ? »

Farid 17 ANS, est traité par doxycycline 100 mg dans le cadre d’une acné inflammatoire depuis 2 mois. Aujourd’hui, Mme S., la mère de Farid, vient chercher des produits pour son fils. Le médecin a diagnostiqué une angine bactérienne à streptocoque et a prescrit amoxicilline 1 g matin et soir pendant 6 jours. Mme S. est dubitative : « Farid a déjà un antibiotique pour son acné. Il devrait être protégé des infections ! Prendre un deuxième antibiotique n’est pas problématique ? ».

Analyse du cas
• La doxycycline a une autorisation de mise sur le marché dans le traitement des formes étendues et/ou d’évolution prolongée de l’acné à prédominance inflammatoire. Les tétracyclines sont efficaces dans le traitement de l’acné à des doses plus faibles que celles utilisées au cours des pathologies infectieuses. Il est possible de les utiliser en première intention en se limitant à 3 mois de traitement continu.

• D’un point de vue pharmacologique, les tétracyclines inhibent la synthèse protéique des bactéries. Dans l’acné, elles inhibent la prolifération de Propionibacterium acnes diminuant ainsi la libération de molécules pro-inflammatoires par la bactérie.

• Plus généralement, les tétracyclines sont actives contre un large spectre de bactéries, les tréponèmes, Borrelia, rickettsies, Mycoplasma pneumoniæ et les chlamydias. Les degrés de résistance sont variables suivant les espèces. De nombreux streptocoques étant résistants, les tétracyclines ne sont pas indiquées dans les angines bactériennes (streptocoques bêta hémolytique A) ainsi que les pneumonies pour lesquelles on suspecte un pneumocoque (Streptococcus pneumoniæ). Le médecin ayant diagnostiqué une angine à streptocoque, il a prescrit, en plus du traitement par doxycycline, le traitement recommandé en première intention dans ce cas, c’est-à-dire amoxicilline 2 g par jour pendant 6 jours.

Le conseil du phamacien
• Le pharmacien explique à Mme S. que chaque antibiotique possède des caractéristiques spécifiques qui déterminent son indication et les doses à administrer. S’y ajoute l’émergence de souches bactériennes résistantes pouvant limiter son activité. Ainsi, la doxycycline que prend Farid dans le cadre de son acné n’est pas active sur toutes les bactéries et notamment celles responsables des angines bactériennes.

• Le pharmacien rassure Mme S., il n’y a pas de risque à prendre les deux antibiotiques. Farid doit poursuivre son traitement pour l’acné pendant le traitement de son angine. Il insiste sur l’importance de l’observance et du respect de la durée des traitements antibiotiques.

CAS 2

Une cure de vitamines

Leila, 24 ANS, vient à la pharmacie renouveler son ordonnance d’isotrétinoïne. Traitée depuis 4 mois par ce médicament dans le cadre d’une acné sévère, elle tend aussitôt son ordonnance au pharmacien. Après être allé chercher le médicament, ce dernier voit que Leila a posé une boîte de vitamines A, C, E sur le comptoir. Il fronce les sourcils.

Analyse du cas
• La vitamine A est représentée par l’ensemble des composés liposolubles possédant une structure et des propriétés similaires à celle du rétinol. Apportée par l’alimentation (viandes, foie, produits laitiers…), elle existe dans l’organisme sous forme de rétinol, de rétinal, d’acide rétinoïque (trétinoïne) et de rétinyl phosphate.

• L’isotrétinoïne est un rétinoïde, dérivé synthétique du rétinol. Après administration orale, trois métabolites principaux se forment dans le plasma, dont l’acide tout-trans rétinoïque (trétinoïne). Le traitement par isotrétinoïne augmente donc l’apport exogène en vitamine A.

• La prise concomitante de médicaments ou de compléments alimentaires contenant de la vitamine A expose au risque d’hypervitaminose A responsable d’une toxicité sévère : nausée, maux de tête, fatigue, perte d’appétit, vertiges, sécheresse de la peau, œdème cérébral…

• La dose seuil d’apport exogène en vitamine A n’étant pas précisée, il convient de considérer toute prise de vitamine A, hors alimentation, comme une contre-indication absolue au cours d’un traitement par isotrétinoïne.

Le conseil du pharmacien 
Le pharmacien explique à Leila que son traitement par isotrétinoïne contre-indique la prise de vitamine A. Il lui conseille de s’orienter vers une autre cure de vitamines dépourvue de vitamine A.

Questions sur ordonnance

Hamza B., 16 ans
Présentant d’innombrables pustules rouges sur le front, les joues et le torse, Hamza souffre d’une acné impressionnante, à dominante inflammatoire. Objet de moqueries de la part de ses camarades sur les réseaux sociaux, il est soucieux d’améliorer son look. Diagnostic du dermatologue consulté avec sa mère : acné essentielle de gravité modérée.
Ordonnance type acné
Quels sont les principes actifs ?

L’isotrétinoïne (Roaccutane gel), un agent antiacnéique puissant, freine la production sébacée, réduit l’hyperkératose, la formation des comédons et la prolifération de Propionibacterium acnes. Elle est indiquée dans l’acné polymorphe juvénile ou à prédominance rétentionnelle. Si la forme orale est réservée aux acnés sévères, étendues et résistantes à un traitement associant antibiotique et médicament topique correctement suivi pendant trois mois, il en existe des présentations topiques d’emploi plus facile.

La doxycycline (Vibramycine) est un antibiotique de la famille des tétracyclines. Elle est surtout prescrite dans l’acné inflammatoire car elle inhibe la multiplication du Propionibacterium, inhibe les lipases bactériennes et réduit le taux des acides gras libres participant à la constitution des lésions.

Y a-t-il des insuffisances et des interactions ?

S’il est contre-indiqué d’associer isotrétinoïne orale et cycline car il y a un risque d’hypertension intracrânienne, l’association de la forme topique n’est pas contre-indiquée (le passage transcutané est considéré comme nul).

Le conseil du pharmacien 

Éviter toute exposition au soleil, même si elle peut sembler améliorer les lésions dans un premier temps. L’usage d’une protection solaire maximale s’impose en cas d’exposition obligatoire.

Hamza doit veiller à ne pas gratter les lésions ni à les irriter en utilisant des eaux de toilettes ou des cosmétiques inadaptés.

L’observance du traitement sera rigoureuse. Roaccutane est appliqué environ un quart d’heure après la toilette. En cas d’irritation ou de desséchement de la peau, espacer les applications ou appliquer moins de gel.

Des soins hydratants spécifiques peuvent être utiles. Les traitements locaux s’appliquent sur une peau particulièrement propre et sèche. Éviter le contact avec les muqueuses ou avec des zones plus sensibles (contour des yeux). Se laver les mains après chaque application.


PHARMACOLOGIE

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Maladie du follicule pilo-sébacé, l’acné touche en France environ 15 millions de personnes : majoritairement des adolescents avec une prévalence de 70 %, mais aussi près de 20 % des femmes adultes. L’acné est une dermatose chronique aux répercussions cutanées et psychologiques parfois importantes.

• L’acné doit être prise en charge dans deux situations :

– si elle est sévère et/ou qu’il existe un risque de cicatrices ;

– quel que soit le degré de sévérité clinique, si l’acné a un retentissement psychosocial sur la personne.

• La stratégie thérapeutique repose sur un traitement d’attaque dont l’objectif est la diminution voire la disparition des lésions et sur un traitement d’entretien dont le but est d’éviter les récidives.

• Le traitement d’attaque dépend du degré de sévérité de l’acné, déterminé par l’échelle GEA (Global Acné Evaluation). Le traitement de première intention doit être poursuivi au minimum 3 mois avant de pouvoir juger de son efficacité et d’en modifier les modalités. Un traitement d’attaque de deuxième intention est initié en cas d’échec du premier.

• Les traitements locaux (crèmes, gels ou lotions) à base de peroxyde de benzoyle et les rétinoïdes sont à privilégier pour une acné légère à moyenne. La prescription d’antibiotiques locaux n’est pas recommandée. Elle doit être réservée à des situations particulières et être toujours associée à un autre traitement local. Pour une acné moyenne, un antibiotique de la famille des tétracyclines (doxycycline) pourra être prescrit en complément des traitements locaux (rétinoïdes et/ou peroxyde de benzoyle).

• Le traitement par isotrétinoïne orale doit être réservé aux acnés moyennes à très sévères comprenant un risque cicatriciel important. Il peut être débuté en cas d’échec du traitement de première intention, parfois avant la fin des 3 mois ou en cas de récidive rapide dans les formes sévères voire d’emblée dans les formes très sévères.

• Le traitement d’entretien est envisagé après l’obtention d’une rémission par le traitement d’attaque. Il s’agit le plus souvent d’un traitement local par peroxyde de benzoyle ou rétinoïde qui sera poursuivi aussi longtemps que nécessaire. En cas de rechute malgré un traitement d’entretien bien conduit, un traitement d’attaque est repris en fonction de la sévérité de la récidive.

LES TRAITEMENTS

LES ANTIACNÉIQUES LOCAUX

-Les rétinoïdes topiques
• Principaux effets indésirables : irritations locales (tiraillement, érythème, sensation de cuisson, desquamation fine), exacerbation passagère des lésions en début de traitement.

• Interaction : ne pas appliquer en même temps que le peroxyde de benzoyle (risque théorique d’inactivation).

• Contre-indication : premier trimestre de grossesse.

-Le peroxyde de benzoyle
• Principaux effets indésirables : réactions locales par phototoxicité ou irritation cutanée (sécheresse, rougeurs, sensation de cuisson, desquamation), décoloration des textiles et des cheveux.

• Interaction : ne pas appliquer simultanément avec les rétinoïdes ou l’érythromycine.

• Contre-indication : hypersensibilité aux peroxydes (eau oxygénée).

-Les topiques antibiotiques
• Principaux effets indésirables : sécheresse et irritations cutanées, réactions allergiques (prurit, érythème).

• Interaction : ne pas appliquer simultanément avec le peroxyde de benzoyle (risque théorique d’inactivation).

• Contre-indication : hypersensibilité aux macrolides ou aux lincosamides.

-L’acide azélaïque
• En pratique clinique, l’efficacité de l’acide azélaïque semble limitée.

• Principaux effets indésirables : érythème, sensation de brûlure ou prurit, desquamation.

• Contre-indication : hypersensibilité à l’acide azélaïque ou au propylène-glycol.

LES ANTIACNÉIQUES SYSTÉMIQUES

-Les antibiotiques antiacnéiques
• Il s’agit préférentiellement de la doxycycline (100 mg par jour) et de la lymécycline (300 mg par jour) prescrites en association avec un traitement local. Du fait de l’antibiorésistance et du faible niveau de preuve, l’érythromycine (1 g par jour) sera prescrite dans des situations exceptionnelles.

• Principaux effets indésirables : troubles digestifs (diarrhées, nausées et œsophagite pour la doxycycline), réactions allergiques, photosensibilisation et dyschromie dentaire ou hypoplasie de l’émail (cyclines).

• Précautions d’emploi : pour la doxycycline, prendre le soir au cours du repas, avec un grand verre d’eau et maintenir le buste droit au moins 1 heure après la prise ; Une prise en dehors des repas est préférable pour la lymécycline ; appliquer une crème solaire à chaque exposition au soleil.

• Contre-indications : grossesse, allaitement, enfant de moins de 8 ans (risque de coloration définitive de l’émail dentaire), allergie connue à l’un des antibiotiques.

• Interactions : ne pas associer les cyclines à un traitement par rétinoïde systémique (risque d’hypertension intracrânienne) et l’érythromycine à un dérivé de l’ergot de seigle (risque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités). Interaction avec les anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (diminution de la concentration plasmatique des cyclines), avec le fer et les topiques gastro-intestinaux (diminution de l’absorption digestive des cyclines) et avec les anticoagulants oraux (augmentation du risque hémorragique).

-L’isotrétinoïne
• Principaux effets indésirables : effets tératogènes, dessèchement cutanéomuqueux intense, exacerbation de l’acné en début de traitement, troubles psychiatriques (dépression, anxiété, idées suicidaires), élévation du cholestérol, des triglycérides, des transaminases et des phosphatases alcalines.

• Précautions d’emploi : Surveillance hépatique et lipidique régulière (avant le traitement, le 1er mois puis tous les 3 à 4 mois), éviter toute épilation à la cire (jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement), éviter l’exposition solaire.

• Contre-indications : femme en âge de procréer et sans contraception efficace, grossesse et allaitement, insuffisance hépatique, insuffisance rénale sévère, hyperlipidémie, hypervitaminose A.

• Interactions : risque d’hypertension intracrânienne en association avec des cyclines, risque d’hypervitaminose si prise concomitante de vitamine A.

-Les traitements hormonaux
• Destinée à traiter l’acné liée à une hyperandrogénie chez la femme, l’hormonothérapie associe un estrogène et un progestatif antiandrogène. Deux associations possèdent une AMM dans le cadre de l’acné féminine : éthinylestradiol-norgestimate (Triafemi) et acétate de cyprotérone-éthinylestradiol (Diane).

• Principaux effets indésirables : nausées, céphalées, tensions mammaires, saignements intermenstruels, oligoménorrhée, risques cardiovasculaires et thromboemboliques.

• Interactions : ne pas associer à des inducteurs enzymatiques (rifampicine…). Ne pas associer à un autre contraceptif oral.

• Contre-indications : antécédents d’accidents vasculaires (thrombose veineuse ou artérielle, AVC…), facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle sévère, diabète, dyslipidémie, tabagisme…), affection hépatique, cancers du sein ou de l’utérus.