Cas de comptoir-Les effets indésirables des anti-acnéiques

Cas de comptoir
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Les effets indésirables des anti-acnéiques

CAS n°1

Salim a des brûlures œsophagiennes

SALIM, 17 ANS, souffre depuis 3 jours de brûlures œsophagiennes qui le dérangent la nuit. Sa mère lui a conseillé d’aller à la pharmacie. Au comptoir, Salim dit qu’il n’a rien changé à son alimentation. Le pharmacien lui demande s’il prend des médicaments. « Oui, un traitement pour l’acné, Doxymycine et la crème Différine, que j’ai commencé la semaine dernière ».

Analyse du cas
• La doxycycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines. Indiquée dans l’acné en association à un topique en traitement d’attaque (3 mois maximum), elle possède une action anti-inflammatoire et augmente l’excrétion sébacée.

• Le médicament le plus incriminé dans les œsophagites médicamenteuses est la doxycycline. Elle expose, à divers troubles digestifs : nausées, diarrhées… Le risque d’ulcérations œsophagiennes sont également présents.

• Les lésions pourraient résulter d’une atteinte de la muqueuse par le milieu rendu acide.

Le conseil du pharmacien
• Le pharmacien explique à Salim que ces brûlures peuvent être dues à son nouveau médicament contre l’acné. Il lui rappelle les règles de prise permettant de diminuer ce risque : prendre la doxycycline avec un grand verre d’eau au milieu du repas du soir et ne pas s’allonger dans l’heure suivant la prise.

• Pour soulager Salim, le pharmacien lui conseille de prendre Maalox comprimé jusqu’à 6 fois par jour, à distance de tout autre médicament. Si au bout d’une semaine, Salim ne constate pas d’amélioration, il devra consulter son médecin pour rechercher une autre cause de brûlure œsophagienne ou une atteinte plus sévère.

 

CAS n°2

« Un stick à lèvres, s’il vous plaît  »

ADIL, 19 ANS, vient renouveler son ordonnance d’isotrétinoïne (Curacné 20 mg). Souffrant d’une acné sévère, il a débuté le mois dernier ce nouveau traitement instauré par son dermatologue. Adil demande également un stick à lèvres et en profite pour faire part de son désarroi à son pharmacien : « J’ai les lèvres complètement desséchées. En plus, j’ai toujours autant de boutons, voire plus ! Si ça continue je vais arrêter le traitement. ».

Analyse du cas
• L’isotrétinoïne induit une atrophie de la glande sébacée. Or, le sébum participe avec l’eau extracellulaire et la sueur à la constitution du film hydrolipidique de surface s’opposant à la perte en eau de l’épiderme. La réduction de la production de sébum est donc à l’origine de sécheresses labiales, cutanées, (vaginales)et oculaires parfois sévères.

• L’efficacité du traitement par isotrétinoïne n’est pas immédiatement visible et une aggravation de l’acné peut même être observée au cours des premières semaines du fait de l’évolution accélérée des lésions rétentionnelles. L’acné s’atténue avec la poursuite du traitement. Dans le cas contraire, une réduction des doses, voire un arrêt du traitement est envisagé.

Le conseil du pharmacien
• Le pharmacien explique à Adil que ce délai d’efficacité du traitement est normal et que les effets irritants et desséchants de la peau sont transitoires.

• Le pharmacien conseille d’appliquer quotidiennement une crème hydratante spécifique ainsi qu’un baume réparateur pour les lèvres. En cas de sécheresse oculaire, des collyres lubrifiants peuvent être utilisés.

 

CAS n°3

Coup de soleil

Mme F. vient acheter Biafine pour sa fille Imane, 15 ans. Hier, alors qu’elles faisaient une promenade, sa fille a pris un coup de soleil sur le visage. « Elle est particulièrement rouge au niveau du front. Je ne comprends pas, il n’y avait pas tant de soleil que ça et c’est la seule à avoir brûlé ! ». Le pharmacien demande à la maman de Imane si cette derniere suis un traitement particulier et constate qu’elle est sous Epiduo gel (adapalène/peroxyde de benzoyle) les trois derniers mois.

Analyse du cas
• Devant une réaction cutanée apparue au décours d’une exposition solaire ou aux UV artificiels, il faut d’abord évoquer une photosensibilisation exogène si l’installation a été brutale et que la manifestation n’est pas proportionnelle à l’intensité de l’exposition solaire.

• Le peroxyde de benzoyle possède une action antibactérienne sur Propionibacterium acnes, bactérie impliquée dans le développement de l’acné, et une action kératolytique et sébostatique. Les propriétés physico-chimiques du peroxyde de benzoyle augmentent la sensibilité actinique de la peau, pouvant être à l’origine de réactions phototoxiques dose-dépendantes (mécanisme non allergique).

• L’adapalène diminue l’épaisseur de la couche épidermique et le film hydrolipidique protecteur, rendant la peau plus vulnérable aux effets irritants des UV.

• L’érythème actinique localisé, survenu dans un contexte d’ensoleillement modéré, décrit par la maman de Imane est lié de toute évidence à l’application d’Epiduo. Il s’agit d’une réaction de phototoxicité : inflammation cutanée de type coup de soleil, strictement localisées aux zones exposées et dose-dépendantes du produit phototoxique et/ou des UV. L’évolution est favorable en quelques jours mais une hyperpigmentation résiduelle prolongée persiste parfois après disparition des lésions.

Le conseil du pharmacien 
• Le pharmacien explique à la maman de Imane que le traitement antiacnéique de sa fille est très probablement à l’origine de cette réaction excessive au soleil. Il précise que les traitements locaux de l’acné fragilisent l’épiderme et qu’il est indispensable d’utiliser une protection solaire même en cas d’exposition minime.

• Si une exposition plus importante au soleil est prévisible, le pharmacien préconise de ne pas appliquer le topique la veille, le temps de l’exposition solaire et le lendemain.

• Pour soulager le coup de soleil de Imane le pharmacien conseille l’application plusieurs fois par jour d’un gel osmotique spécifique pour les brûlures. Il est également préférable que la jeune fille interrompe son traitement par Epiduo jusqu’à guérison complète de la lésion afin de ne pas agresser davantage l’épiderme.

 

CAS n°4

« Mes joues sont en feu ! »

AICHA, 17 ANS, présente une légère acné que son dermatologue a décidé de traiter par trétinoïne (Locacid crème), 1 application par jour. Bien tolérée les premiers jours, Aicha a désormais la sensation que sa peau est irritée. Elle souhaite acheter une crème hydratante. « Cela devient désagréable, mes joues sont en feu ! C’est comme si ma peau ne supportait déjà plus la crème. Heureusement que le dermatologue m’a dit qu’il me prescrivait une crème pas très forte ! »

Analyse du cas
• Les rétinoïdes locaux régulent la prolifération des kératinocytes permettant d’éliminer ou d’empêcher la formation des éléments rétentionnels observés dans l’acné.

• Locacid crème, dosé à 0,05 % de trétinoïne, est adaptée aux acnés situées dans les zones de peau fine et fragile, chez les sujets au teint clair.

• Cependant, comme tous les rétinoïdes topiques, il peut induire des réactions cutanées de type érythème sec, sensation de tiraillement ou de cuisson survenant généralement après 7 à 10 jours de traitement.

• Ces réactions sont la plupart du temps transitoires, mais en cas de réaction trop vive, un eczéma de contact ou une réaction allergique doit être suspecté.

Le conseil du pharmacien
• Le pharmacien conseille à Aicha de réduire les applications à un soir sur deux ou sur trois pendant quelques jours. Elle augmentera progressivement la fréquence des applications en fonction de la tolérance.

• Les zones fragiles doivent être évitées (région péribuccale, contour des yeux) ainsi que les muqueuses.

• Pour soulager l’irritation, le pharmacien propose à Aicha une crème hydratante à appliquer les matins et les soirs où elle n’utilise pas Locacid.

CAS n°5

« Y a-t-il des risques suicidaires ? »

Mme D. vient chercher le nouveau médicament que le dermatologue a prescrit à son fils : isotrétinoïne 10 mg. Rachid, 16 ans, a de l’acné depuis l’âge de 14 ans. Il a déjà essayé plusieurs traitements sans résultat satisfaisant. Très complexé par son acné, Rachid est un adolescent réservé qui n’a pas beaucoup d’amis. Mme D. a lu sur internet que l’isotrétinoïne augmente le risque de dépression et d’idées suicidaires. Inquiète, elle souhaite savoir ce qu’en pense son pharmacien.

Analyse du cas
• Des cas de dépression, d’anxiété, de tendance agressive, de symptômes psychotiques et plus rarement d’idées suicidaires et de suicides ont été signalés lors d’un traitement par isotrétinoïne per os. A ce jour, le lien entre la prise d’isotretinoine et la survenue de troubles psychiatriques n’a pu être établi. La majorité des patients traités par isotrétinoïne se trouve dans une classe d’âge (45 % âgés de 14 à 19 ans) présentant un taux de suicide supérieur à ceux des autres classes. Le taux de symptômes dépressifs est aussi plus élevé chez les patients acnéiques que chez les non-acneiques (20 a 51 % versus 14 a 20 %) et ce indépendamment de tout traitement médicamenteux.

Avant la mise en route du traitement, les risques doivent être expliqués au patient et à ses parents. Une évaluation du risque de dépression est nécessaire.

Pendant la durée du traitement, il convient d’interroger le patient et sa famille sur les éventuelles modifications du comportement ou de l’humeur. Les cas rapportés se situant majoritairement dans les 3 premiers mois après le début du traitement, dans cette période, une consultation mensuelle est recommandée. En cas de dépression, le patient doit être adressé à un psychiatre. Il est possible de poursuivre le traitement à faibles doses puis de les augmenter progressivement.

Le conseil du pharmacien 
• Le pharmacien rassure la maman de Rachid, Il précise que la guérison des acnés sévères se traduit le plus souvent par une amélioration de la qualité de vie et de l’état psychologique des patients.


COMMENT PRÉVENIR ET GÉRER LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?

– Irritations cutanées : espacer les applications des topiques, appliquer une crème hydratante, utiliser des produits d’hygiène doux, sans savon, sans antiseptique ou alcool.

– Risques psychiatriques avec l’isotrétinoïne : faire preuve de vigilance en cas de changement de comportement (agressivité, tristesse), d’aggravation de symptômes dépressifs préexistants… Au moindre doute, informer le médecin afin que l’état psychique du patient soit réévalué et le traitement éventuellement adapté.

QUELS CONSEILS DONNER ?

– Avec le peroxyde de benzoyle : éviter le contact avec les cheveux, les sourcils et les textiles colorés (décoloration).

– Avec la doxycycline : prendre au cours d’un repas avec un grand verre d’eau au moins 1 heure avant de s’allonger.

– Ne pas s’exposer au soleil. Utiliser un écran total adapté en cas d’exposition solaire.

– Une exacerbation de l’acné peut être observée au début du traitement par isotrétinoïne orale. Elle s’atténue habituellement en quelques jours à quelques semaines.

– L’efficacité d’un traitement antiacnéique ne peut être jugée qu’après 3 mois de traitement bien conduit.

À RETENIR

  1. L’isotrétinoïne entraîne des sécheresses cutanéomuqueuses sévères. L’utilisation de soins hydratants et apaisants est nécessaire pour un meilleur confort et une bonne adhésion au traitement.
  2. L’efficacité des rétinoïdes topiques est indissociable de réactions cutanées locales. Variables en intensité, généralement transitoires, ces réactions sont normales tant qu’elles restent modérées.
  3. Les topiques antiacnéiques fragilisent l’épiderme, le rendant plus vulnérable aux rayons du soleil. Certains, comme le peroxyde de benzoyle, sont photosensibilisants. Un écran solaire, adapté aux peaux acnéiques, à fort indice de protection doit être appliqué en cas d’exposition solaire.

ACNÉ ET SOLEIL

• Contrairement aux idées reçues, soleil et acné ne font pas bon ménage… Si le soleil peut améliorer transitoirement les lésions de l’acné par effet anti-inflammatoire des UV, une aggravation secondaire survient le plus souvent. Ainsi, la rechute sévère en automne n’est pas liée à la diminution de l’ensoleillement mais est la conséquence de l’augmentation de la comédogenèse et d’un épaississement du stratum corneum sous l’effet des rayons UV favorisant l’obstruction des canaux pilosébacés.

• Dans tous les cas, le traitement de l’acné doit comporter une photoprotection adaptée aux peaux acnéiques, en raison non seulement du rôle aggravant du soleil, mais aussi du risque de photosensibilisation lié aux traitements antiacnéiques.

• Le peroxyde de benzoyle, les tétracyclines, l’isotrétinoïne et les rétinoïdes topiques (dans une moindre mesure) sont photosensibilisants. En période estivale, leur prescription n’est pas contre-indiquée mais doit être plus prudente :

  1.  administration de l’antiacnéique le soir,
  2. application d’un écran solaire haute protection et éviction solaire entre 11 h et 16 h.

Lors d’une exposition exceptionnelle, il peut être conseillé de ne pas appliquer le topique antiacnéique la veille, le jour même et le lendemain.

• Les macrolides (érythromycine) et apparentés (clindamycine), l’acétate de cyprotérone et le zinc, non photosensibilisants, peuvent constituer une alternative dans certains cas.

À RETENIR

  1. La délivrance d’isotrétinoïne per os doit amener à rechercher systématiquement l’apparition ou l’aggravation de troubles de l’humeur.
  2. En présence de signes évocateurs, il convient de contacter le prescripteur pour une réévaluation du patient.
  3. Susceptible de provoquer des œsophagites, la doxycycline doit être avalée avec un grand verre d’eau au cours d’un repas, sans s’allonger dans l’heure suivant la prise.
  4. Une application progressive du peroxyde de benzoyle permet une meilleure tolérance cutanée.